¿QUÉ CUBRE EL SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA?

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El seguro de asistencia médica cubre al titular cónyuge, unión libre, hijos e hijastros declarados en formulario de enrolamiento, los gastos médicos por enfermedad o accidente mientras se encuentren amparados bajo la cobertura del seguro de acuerdo con las condiciones, beneficios, límites y exclusiones del programa.

ATENCIÓN:

  • Los gastos incurridos fuera de territorio ecuatoriano serán cubiertos a costos del medio ecuatoriano.

 

A continuación, se presenta una tabla que resume las coberturas del programa:

*Máximo por enfermedad hasta: monto de cobertura se ejecuta por cada beneficiario y por enfermedad. Por ejemplo, si existen tres diferentes diagnósticos, para dos diferentes beneficiarios declarados en el formulario de enrolamiento, habrá cobertura de hasta $100.000.

**Emergencia por Accidente: Debe ser atendido/a dentro de las primeras 48 horas de ocurrido el accidente y que no requiera hospitalización.

ATENCIÓN:

  • El período de presentación de reclamos es de 90 días e inicia a partir del primer gasto incurrido.

  • Para poder recibir los reclamos, el titular debe contar con una cuenta bancaria. En caso de no disponer una cuenta bancaria a su nombre, el titular deberá abrir una para poder solicitar los reembolsos respectivos.

BENEFICIOS ADICIONALES

 

El seguro de asistencia médica cuenta con la cobertura adicional de los siguientes beneficios:

  • Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

  • Enfermedades preexistentes y congénitas se cubrirá como cualquier incapacidad.

  • Vitaminas y alérgenos siempre que sean parte del tratamiento de una incapacidad.

  • Prótesis no dental como cualquier incapacidad, siempre y cuando sean médicamente necesarias para el titular.

  • Zapatos ortopédicos (el ajuste al zapato normal) una vez al año durante la vigencia anual del contrato de Asistencia Médica.

  • Plantillas ortopédicas una vez al año vigencia del contrato de asistencia médica.

  • VIH, SIDA y sus consecuencias hasta un máximo vitalicio de $5.000, siempre y cuando el contagio se haya producido durante la vigencia del contrato.

  • Biocells: Descuento del 50% en la preservación de células madres, para maternidades cubiertas en el contrato.

  • Descuentos en Vistotal del 60% en consultas, exámenes complementarios 80%, cristales ópticos 15, cirugías amparadas bajo el contrato al 100%.

  • Control niño sano para hijos dependientes hasta 4 años de edad de acuerdo a la siguiente tabla:

  • Cobertura de emergencias médicas comprobadas en el exterior hasta $10.000 con un deducible de $150. Si el afiliado se encuentra viajando fuera del país, por no más de 30 días, y sufre una emergencia por enfermedad o accidente, deberá comunicarse a los teléfonos de Multi Assistance PAA (Plan de asistencia en viajes) detallados a continuación, quiénes se encargarán de asesorarle

 

Deberá comunicarse a los siguientes teléfonos:

  • Dentro de EE.UU.: 1800 882 7796

  • Fuera de EE.UU.: 1305 665 4458

  • Extracción de Terceros Molares: $100 por molar

EXCLUSIONES DEL SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

 
  • Guerra, invasión, operaciones bélicas, motín, revolución, huelga, guerra civil, actos terroristas.

  • Curas de reposo, enfermedades nerviosas, psiquiátricas, psicológicas y/o trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquica o nerviosa, así como tratamientos para corregir trastornos de la conducta y aprendizaje.

  • Exámenes generales de salud, chequeos médicos, o exámenes de descarte de enfermedad.

  • Exámenes y tratamientos dentales y/u odontológicos en general, a menos que sean a consecuencia de accidentes ocurridos durante la vigencia de la póliza.

  • Cirugía electiva, estética, ortopédica o plástica, a menos que sean consecuencia de accidentes ocurridos durante la vigencia de la póliza.

  • Tratamientos y/o métodos correctivos generados por defectos de refracción visual (optometría).

  • Equipos médicos duraderos, cuya vida útil esté definida para un plazo establecido. Un equipo médico duradero se define como cualquier artículo prescrito por un médico para uso diario o prolongado. Como ejemplo de estos equipos se incluye de manera enunciativa mas no taxativa: camas especiales o de hospital, monitores de azúcar en sangre, bastones, sillas inodoro, máquinas de movimiento pasivo, aparatos para vías respiratorias, muletas, nebulizadores, equipos de oxígeno, elevadores para pacientes, bombas de succión, andadores, sillas de ruedas, etc.  Para cubrir ciertos equipos debe constan en condiciones particulares.

  • Costos por adaptación de vehículos o cuartos de baños.

  • Daños causados a sí mismo estando o no en uso de sus facultades mentales.

  • Honorarios médicos facturados por un miembro de la familia, incluyendo terapia y prescripción de medicinas.

  • Honorarios médicos facturados por sí mismo, incluyendo autoterapia y autoprescripción de medicinas.

  • Gastos médicos causados a consecuencias de accidentes que surjan como resultado de servicio activo en la policía, en las fuerzas armadas, o en empresas de seguridad o similares.

  • Desórdenes en la articulación temporo mandibular o mala conclusión.

  • Enfermera privada dentro o fuera del hospital.

  • Exámenes de diagnóstico y gastos innecesarios por servicio o equipos médicos no relacionados o inherentes con la incapacidad.

  • Incapacidades provenientes del uso o consumo de alcohol, drogas y/o estupefacientes, así como las originadas en delitos o faltas a la ley.

  • Tratamientos relacionados con delgadez, sobrepeso, talla corta y/o alopecia, así como lo relacionado a fertilización, esterilización, inseminación artificial o impotencia, ligaduras y vasectomías. Como única inclusión, se considera al uso de pastillas anticonceptivas como tratamiento para el síndrome de ovario poliquístico.

  • Enfermedades que sean declaradas como epidemias por el Ministerio de Salud Pública o por la autoridad competente.

  • Lesiones o enfermedades como consecuencia de la aplicación de rayos X, radioterapia, radium e isótopos.

  • Terapia ambiental de descanso y/o para observación, servicios o tratamientos en instituciones asistenciales, hidroclínicas, baños termales, sanatorios y/o clínicas de reposo.

  • Compra o alquiler de audífonos.

  • Costo de adquisición e implantación de corazón artificial y dispositivos mono o biventriculares.

  • Cualquier crio-preservación y la implantación o reimplantación de células vivas.

  • Tratamientos en vía de experimentación.

  • Lesiones a consecuencia de la práctica profesional o recreativas de cualquier deporte considerado de riesgo extremo o participación en competencias oficiales o no oficiales.

  • Por deporte extremo o de riesgo se consideran, incluyendo de manera enunciativa más no taxativa: jumping, andinismo, escalada en roca, en hielo o similares, rapel, canopying, kayaking, rafting, aviación, aladeltismo, automovilismo, motociclismo, ciclismo, downhill, surf, buceo, puenting, snowboarding, etc.

  • Gastos originados por maternidad y cualquiera de las complicaciones derivadas de la maternidad, incluyendo de manera enunciativa más no taxativa: aborto, parto normal, cesárea, embarazos ectópicos.

  • Prótesis o dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios.

 

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